Анкета (questionnaire)

Фамилия (surname) *

Имя (name) *

Отчество (patronymic) *

Дата рождения (date of birth) *

Месяц

День

Год

Ступени обучения начиная с начальной школы и до сегодняшнего дня (Educational chronology since primary/elementary school till nowadays)

Наименование учебного заведения №1 (name of institution №1) *

Месяц и год поступления №1 (month & year of entry №1) *

Месяц

День

Год

Месяц и год окончания №1 (month & year of graduation №1) *

Месяц

День

Год

Наименование учебного заведения №2 (name of institution №2)

Месяц и год поступления №2 (month & year of entry №2)

Месяц

День

Год

Месяц и год окончания №2 (month & year of graduation №2)

Месяц

День

Год

Наименование учебного заведения №3 (name of institution №3)

Месяц и год поступления №3 (month & year of entry №3)

Месяц

День

Год

Месяц и год окончания №3 (month & year of graduation №3)

Месяц

День

Год

Наименование учебного заведения №4 (name of institution №4)

Месяц и год поступления №4 (month & year of entry №4)

Месяц

День

Год

Месяц и год окончания №4 (month & year of graduation №4)

Месяц

День

Год

Наименование учебного заведения №5 (name of institution №5)

Месяц и год поступления №5 (month & year of entry №5)

Месяц

День

Год

Месяц и год окончания №5 (month & year of graduation №5)

Месяц

День

Год

Местонахождение и контакты учебного заведения, которое выдало документы, представленные на экспертизу (location and contact information of the institution which issued credentials presented for evaluation)

Страна *

Регион [штат, провинция и т.п.] (region [state, province etc]) *

Город (city) *

Адрес (post address) *

Телефон (phone) *

Факс (fax)

Эл. почта(e-mail) *

Сайт (website) *

Цель оценки (purpose of evaluation) *

продолжение обучения (further education)

профессиональная деятельность (employment)

другое (other)

Пожалуйста, уточните цель оценки (please, specify purpose of evaluation)

В каком учебном заведении Вы хотите продолжить свое обучение? (What is your home institution in Russia?) *

Укажите Вашу будущую специальность (Specialty you are studying or wish to study is) *

На какой ступени образования Вы хотите продолжить обучение? (Admission to which level of studies are you seeking?) *

бакалавр (bachelor)

специалист (specialist)

магистр (master)

другое (other)

Пожалуйста, уточните ступень образования (please, specify level of studies)

Дополнительные сведения: если были перерывы в учебе, то укажите когда и по какой причине, если Вы обучались не по очной форме, то укажите Вашу форму обучения, укажите соответствующий опыт работы. (Additional information: if you have interrupts in your educational chronology please fill in when and why (if you were not a full-time student, please describe the mode of studies, fill in relevant job experience).

Контактная информация заявителя (contact details of the applicant)

Телефон (phone) *

Адрес (post address) *

Эл. почта (e-mail) *

Вся информация, предоставленная мною в заявлении, является правильной, точной и полной. Все документы, представленные мною на экспертизу, являются подлинными. Я предупреждён, что в соответствии со Статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ подделка и использование подложных документов наказывается лишением свободы до 2-х лет. (I claim that all the information included in this form is true and correct and all the attached diplomas/certificates etc. are authentic. I'm aware of Art. 327 RF Criminal Code 13/06/1996 № 63/FZ that forgery and use of a knowingly forged documents shall be punishable by restraint of liberty for a term of up to two years.) *

Я подтверждаю (I confirm)

Антиспам-тест

Этот вопрос задаётся для того, чтобы выяснить, являетесь ли Вы человеком или представляете из себя автоматическую спам-рассылку.

Перетащите объект правильной формы на серую область справа.

Вы здесь

Анкета (questionnaire)